Você, segurado ou titular de um plano de saúde, possui dúvidas quanto aos prazos de carência em coberturas médicas? Caso positivo, preparamos este artigo repleto de informações para que você possa se manter atualizado no tema, abordando as principais regras e considerações da ANS, prazos de permanências e apresentação de case sobre portabilidade para quando há beneficiários em tratamentos.
Tenha uma boa leitura!
O que é carência?
O termo carência, em coberturas médicas, se refere ao período contado a partir da aquisição de um seguro-saúde no qual o beneficiário efetua o pagamento da mensalidade, porém, não possui acesso a determinadas procedimentos assistenciais previstos pela operadora, tendo que aguardar prazos específicos para a ativação completa dos serviços.
Determinações ANS
É preciso ter em mente as principais regras determinadas em Resolução Normativa de nº. 438, publicada em 03/12/2018 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição responsável pela administração dos planos privados, que elenca algumas considerações para tornar a portabilidade de carência válida:
- Seu plano de origem precisa ser contratado após 01/01/1999 ou ser adaptado à lei de nº. 9.656/98;
- É preciso estar com os pagamentos do plano atual em dia;
- É necessário estar com o plano de saúde ativo durante o processo de solicitação de portabilidade;
- O preço do plano de origem precisa ser compatível com o valor do plano de destino;
- É preciso passar um tempo de permanência mínimo no plano de saúde de origem – tendo essa determinação duas variáveis:
A) Se você sempre esteve no mesmo plano de saúde e nunca requisitou a migração, você deve permanecer no plano de origem por um período de 2 anos até que seja liberado a solicitar um novo seguro-saúde.
B) Se você entra no plano com uma doença ou lesão preexistente e possui uma cobertura parcial temporária (CPT), é preciso aguardar um período de 3 anos até que seja possível solicitar a portabilidade para uma nova operadora.
Para conferir a resolução na íntegra, clique aqui.
As regras acima são justificadas para primeiros pedidos gerais de portabilidade, quando não há intenção de cumprir novos períodos de carência.
Para casos onde já houveram solicitações passadas e se o plano de destino possuir uma cobertura mais ampla do que a da assinatura atual, é necessário aguardar períodos de 1 a 2 anos.
Saiba mais: Lei dos planos de saúde
A lei dos planos de saúde, de número 9.656/1998 foi responsável por regulamentar a forma com a qual as operadoras de saúde devem trabalhar, propondo políticas de controle de reajuste, cláusulas de entrada e exclusão de beneficiários, considerações de cobertura mínima, políticas de reembolso e muito mais. Para conferir a legislação completa, clique aqui.
Exceções às regras de portabilidade em planos de saúde
Além disso, é válido citar que, diante das orientações, a ANS propõe algumas exceções com base em situações hipotéticas que o beneficiário possa vir a enfrentar, o que contribui muito para que os utilizadores do plano usufruam dos serviços adquiridos o quanto antes.
Sendo assim, não é preciso cumprir novos períodos de carência nas seguintes situações:
- Quando o utilizador possui um plano de saúde empresarial e foi desligado da empresa.
- Em casos onde o titular do plano venha a falecer.
- Situações onde a cobertura médica é cancelada pela empresa.
- Quando dependentes perdem a qualidade dos serviços no plano de saúde do titular.
Solicitando sua migração
Para solicitar sua portabilidade, fale agora com um consultor Trade para que seja avaliada e intermediada toda a sua situação com as melhores práticas.
De forma geral, nossos especialistas orientam o envio dos seguintes documentos para que a portabilidade seja efetivada:
- Comprovante de pagamento das três últimas mensalidades vencidas (também sendo válida a declaração da operadora do plano de origem ou da pessoa jurídica contratante).
- Comprovante do prazo de permanência (carta de permanência).
- Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e o plano de destino.
- Sendo o plano de origem de contratação coletiva, faz-se necessário o envio do comprovante de vínculo com a pessoa jurídica contratante ou a comprovação referente ao empresário individual.
- Estando o beneficiário em cumprimento de cobertura parcial temporária é obrigatório a apresentação da cópia da Declaração de Saúde preenchida no plano de origem ou o documento que ateste que esse usuário estava cumprindo uma CPT, com especificações da doença ou lesão declarada.
Após esses envios, a seguradora terá um período de até 10 dias para emitir uma resposta aprovando ou não a solicitação. Caso a resposta não seja obtida no tempo mencionado, o pedido é automaticamente tido como aceito.
Para conferir mais detalhes sobre as cartas de permanência, documento que atesta o cumprimento de tempo mínimo do beneficiário, visite este artigo publicado no blog da Trade.
Entendendo na prática a portabilidade para planos de saúde
Em entrevista, Denis Bessa, 29, coordenador de processos da Trade, relata que o titular de uma empresa do ramo de hotelaria, com contrato de 35 beneficiários, solicitou os serviços da Trade a fim de realizar uma portabilidade com redução de custos e sem perda de benefícios aos colaboradores. A requisição foi avaliada e os detalhes você confere a seguir:
Denis Bessa, coordenador de processos da Trade.
“Nossos consultores avaliaram o cenário e notaram que na demanda apresentada havia um beneficiário em tratamento de câncer de medula óssea. Logo, era preciso encontrar uma solução que atendesse sua dor principal (redução de custos) prestando todo suporte para a situação do dependente em específico. Com o titular estando há mais de 4 anos em contrato com a Porto Seguro, a melhor opção de portabilidade se deu através dos serviços da Bradesco Saúde, com análises aprovadas e garantia da continuidade do tratamento sem nenhum tipo de aplicação de carência em doença preexistente (CPT)”, revela o coordenador.
Saiba mais: CPT
Cobertura Parcial Temporária (CPT) é o período de até 24 meses em que a operadora não cobre atendimentos de alta complexidade que estejam relacionados à doenças ou lesões preexistentes durante a contratação do plano de saúde. Lembrando que, a CPT não é uma prática obrigatória, sendo opcional para cada situação em tratativa diante das seguradoras.
Conseguiu entender todos os temas que envolvem as carências para planos de saúde? Fique à vontade para tirar suas dúvidas e receber uma análise completa da melhor alternativa para a sua portabilidade com os nossos especialistas.
Glossário Trade
- Plano de origem: Plano de saúde ao qual o beneficiário está vinculado.
- Plano de destino: Plano de saúde ao qual o beneficiário irá se vincular com a portabilidade de carências.
- Declaração de Saúde (DS): Formulário em anexo ao contrato do plano de saúde, com informações a respeito de doenças ou lesões preexistentes que o beneficiário saiba ser portador.
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Até a próxima.
